Les Questionnaires – Test Bahia & THI

1. Indiquez, pour vous, l’importance de chaque problème.

	Pas De Problème        Problème Très Important
Acouphène	012345
Perte d’audition	012345
Sensibilité aux sons	012345
Gêne faciale	012345

2. Quelle est la perception de l’intensité de vote acouphène ?

012345678910

Très calme			Réacteur d’avion

3. Actuellement, quel pourcentage du temps êtes-vous incommodé(e) par votre acouphène ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

4. Quelle incidence a votre acouphène sur votre vie courante ?

012345678910

Aucune		Invivable

5. Quand vous entendez votre acouphène, comment vous ennuie-t-il?

012345678910

Pas du tout			Extrêmement ennuyé

6. Actuellement pendant que vous êtes éveille, quel pourcentage du temps êtes-vous incommode par votre surdité ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

7. Quelle incidence a votre surdité sure votre vie courante ?

012345678910

Aucune		Invivable

8. Actuellement, pendant que vous êtes éveille, quel pourcentage du temps êtes-vous incommode par votre hyperacousie ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

9. Quelle incidence a votre hyperacousie sure votre vie courante ?

012345678910

Aucune		Invivable

10. Quand vous entendez un son trop fort, comment vous ennuie-t-il ?

012345678910

Pas du tout			Extrêmement ennuyé

11. Actuellement, pendant que vous êtes éveille, quel pourcentage du temps êtes-vous incommode par votre gêne facial ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

12. Quelle incidence a votre gêne faciale sure votre vie courante ?

012345678910

Aucune		Invivable

1. Avez-vous des problèmes de concentration à cause de vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
2. La puissance de vos acouphènes rend-elle la compréhension d’autres personnes difficiles ?	OuiParfoisNon
3. Vos acouphènes vous rendent-ils agressif/vé ?	OuiParfoisNon
4. Vos acouphènes sont-ils source de confusion ?	OuiParfoisNon
5. Vous sentez-vous désespéré(e) à cause de vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
6. Vous plaignez-vous souvent de vos acouphènes ?	OuiParfoisOui
7. Le soir, avez-vous du mal à trouver le sommeil à cause de vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
8. Avez-vous la sensation de ne pas pouvoir « échapper » à vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
9. Vos acouphènes vous empêchent-ils de profiter de vos sorties (au restaurant, au Cinéma, etc.) ?	OuiParfoisNon
10. Vos acouphènes sont-ils source de frustration ?	OuiParfoisNon
11. Vos acouphènes vous donnent-ils l’impression d’être gravement malade ?	OuiParfoisNon
12. Vos acouphènes vous donnent-ils l’impression de vous empêcher de profiter de la vie ?	OuiParfoisNon
13. Vos acouphènes pèsent-ils sur vos responsabilités professionnelles ou personnelles ?	OuiParfoisNon
14. Êtes-vous souvent irritable à cause de vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
15. Avez-vous du mal à lire à cause de vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
16. Vos acouphènes vous contrarient-ils ?	OuiParfoisNon
17. Pensez-vous que vos acouphènes ont introduit du stress dans vos relations familiales Ou amicales ?	OuiParfoisNon
18. Avez-vous du mal à vous concentrer sur autre chose que vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
19. Avez-vous l’impression d’être impuissant(e) face à vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
20. Vous sentez-vous souvent fatigué(e) à cause de vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
21. Vous sentez-vous déprimé(e) à cause de vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
22. Vos acouphènes vous rendent-ils anxieux/se ?	OuiParfoisNon
23. Ressentez-vous un sentiment de lassitude face à vos acouphènes ?	OuiParfoisNon
24. Vos acouphènes s’aggravent-ils lorsque vous êtes stressé(e) ?	OuiParfoisNon
25. Vos acouphènes vous rendent-ils peu sûr(e) de vous ?	OuiParfoisNon